Asthma bronchiale

Definition

Variable und reversible Atemwegsobstruktion aufgrund einer chronischen Entzündung der Bronchien mit Hyperreaktivität der Atemwege.

Symptome

Typisch für Asthma bronchiale sind Episoden von Husten, eventuell mit Auswurf (extrem zäher Schleim), gelegentlich auch nächtlichem Husten und Giemen gefolgt von mitunter längeren beschwerdefreien Intervallen. Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung, die bei schwereren Verläufen mit häufigen bis ständigen Symptomen und Einschränkung der Arbeitsfähigkeit einhergeht. Insbesondere schweres Asthma bronchiale führt zu Schädigung der Bronchien - airway remodelling.

Ätiologie

• Allergisch (atopic asthma), Hauptallergene Katze und Hausstaubmilbe, selten durch Nahrungsmittel, Medikamente, Parasiten sowie Perkutanallergene (hämatogene Auslösung)
• Endogenes Asthma bronchiale (non-atopic asthma)
• Chemisch toxisch und physikalisch irritativ
• Belastungsinduziert
• Analgetikaintoleranz
• Histaminintoleranz
• Psychische Faktoren

Bei Kindern unter 6 Jahren sollte man noch nicht von Asthma bronchiale sondern von "wheezy bronchitis" sprechen.

Beachte: Häufig Mischformen!

Diagnostik: Anamnese, Lungenfunktionstest, Methacholinprovokation

• Anamnese (Kardinalsymptom anfallsartiger Husten, plötzliche Dyspnoe - häufig auch nachts), Verlauf und Pathogenese sind uneinheitlich
• Lungenfunktion: Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion im Lungenfunktionstest (= Spirogramm mit Bronchospasmolysetest mit beta-2-Mimetikum)

Bei fraglicher Anamnese und unauffälligem Auskultationsbefund / Lungenfunktionstest:

• Nachweis der Hyperreaktivität mittels Methacholinprovokation (Hyperreaktivität allein bestätigt die Diagnose Asthma noch nicht, dazu ist noch eine positive Klinik nötig)
• Nachweis großer tageszeitlicher Änderungen der Atemwiderstände (Schwankungen des Peak-flow >20 %, Peak-flow-Protokoll führen), Eintreten einer Bronchokonstruktion bei oder nach körperlicher Belastung
• Angabe von Atemnot durch unspezifische Reize (z.B. Kälte, Zigarettenrauch) 

Asthmaformen

Allergisches Asthma bronchiale

Mit 70% die häufigste Form.
Oftmals mit anderen allergischen Erkrankungen assoziiert:

• Rhinoconjunctivitis allergica

50-80% der Asthmatiker leiden unter allergischem Schnupfen

• Atopische Dermatitis

Häufig bei Kindern und jüngeren Erwachsenen; genetische Prädisposition: Ist ein Elternteil Atopiker, besteht bis zu 40% Wahrscheinlichkeit, dass auch das Kind Allergiker wird, sind beide Eltern Atopiker, erhöht sich der Prozentsatz bis auf 70 %.

Endogenes Asthma (intrinsic asthma)

Allergien sind nicht nachweisbar (negativer Hauttest, negativer RAST); Krankheitsbeginn häufig im mittleren Lebensalter

Mischformen (mixed asthma)

Asthma bronchiale mit allergischer (Pollenallergie, Katzenallergie) und endogener Komponente

Belastungsasthma (exercise-induced asthma)

Kurzfristig, aber auch 20-30 Minuten nach körperlicher Anstrengung kommt es zu Bronchospasmus (z.B. am Laufband/Ergometer auslösbar). Häufig bei Wintersportlern (nordische Schidisziplinen wie Langlaufen). Ursache liegt wahrscheinlich in der Überempfindlichkeit (Hyperreaktivität) der Atemwege: Abkühlung und Austrocknung der Schleimhäute bei gesteigerter Ventilation führen zu einem Bronchospasmus.
Diese Reaktion wird am häufigsten bei Kindern beobachtet, kann aber in jedem Lebensalter ausgelöst werden. Therapie besteht in Gabe von kurzwirksamen beta-2-Mimetikern und Leukotrienantagonisten

Analgetika-Asthma

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSA) beeinflussen den Prostaglandinstoffwechsel (u.a. Acetylsalicylsäure, Indometacin, Metamizol).
Klinische Merkmale disponierter Personen sind chronische Sinusitis, Nasenpolypen, Blut- und Sputum-Eosinophilie.
Verträglich sind in der Regel Paracetamol, Opiate können aufgrund von Histaminfreisetzung ebenfalls Asthma bronchiale auslösen (cave: atemdepressive Wirkung)
Wichtig: Durch NSA ausgelöste Anfälle können lebensbedrohlich sein. Anamnese sorgfältig beachten!

Nächtliches Asthma

Die Mehrzahl der Asthma-Patienten hat auch nachts Atembeschwerden. Eine vollständige Erklärung des Phänomens existiert bisher nicht. Wahrscheinlich beruht sie auf einer Kombination mehrerer Faktoren: Vaguseinfluss und Histaminkonzentration vermehrt, Kortisol- und Katecholamin-Konzentration vermindert.
Die abendliche Gabe eines lang wirksamen inhalativen ß₂-Sympathomimetikums (LABA = long acting beta agonist) ist indiziert.

Allergiediagnostik

Indikation

Allergiediagnostik ist ein Muss in der Asthmadiagnostik (siehe Jarisch & Kummer: Das Asthmaprogramm). Ein Allergietest besteht aus Anamnese, Hauttest und einer Blutuntersuchung. Nur wenn der Patient auf das konkrete Allergen symptomatisch ist, besteht eine klinische Relevanz!
Die wichtigsten Allergene sind die perennialen Allergene Hausstaubmilbe und Tierepithelien - hier insbesondere die Katze als "das Asthmaallergen", weiters Baum- und Gräserpollen sowie beruflich Mehlstäube (Bäckerasthma). Insbesondere bei Kindern ist die frühzeitige Allergiediagnostik wichtig, da bei einer Sensibilisierung auf ein perenniales Allergen bei positiver Klinik (wheezy bronchitis) mit frühem Remodelling der Bronchien und prognostischer Verschlechterung der Lungenfunktion zu rechnen ist!

Einige niedermolekulare Substanzen wie Isocyanate lösen nicht-IgE-mediiertes Asthma bronchiale aus.

Methoden

• Hauttest (Pricktest, Prick to Pricktest, Intrakutantest)

Nachweis spezifischer IgE-Antikörper in der Haut. Spezifisch, empfindlich

• RAST

Nachweis spezifischer zirkulierender IgE-Antikörper im Blut. Spezifisch, empfindlich, quantitativ

Zuletzt auch die molekulare Allergiediagnostik mittels rekombinanter Allergene und des Allergiechips (ISAC) zur Klärung spezieller Fragestellungen (Sensibilisierung auf major oder minor Allergene, Kreuzreaktionen).

• PRIST

Nachweis von Gesamt-IgE

• bronchialer Provokationstest

Eventuell bei Verdacht auf berufsbedingtes Asthma zur Verifizierung der Pathogenität der Allergie erforderlich. Risiko der Auslösung schwerer Asthmaanfälle. Cave: Spätreaktionen - daher nur im stationären Setting sinnvoll. Meist durch ausführliche Anamnese und Allergietestung nicht nötig.

• Eosinophilenzahl im Blut

Eosinophilie ist meist bei atopischem und nicht-atopischem Asthma nachweisbar, meist haben nicht-atopische Asthmatiker höhere Eosinophilenwerte. Die eosinophile Entzündung zeigt stets gutes Ansprechen auf Kortikosteroide! Cave: Ausgeprägte Bluteosinophilie bedarf einer Abklärung.

• Eosinophilenzahl im Sputum: in der Routinediagnostik nicht üblich

Prognose

Frühzeitige Diagnose und Therapie verbessern die Prognose deutlich. Auch bei allergischer Rhinitis stets an mögliches Asthma bronchiale denken. Patienten mit allergischer Rhinitis zeigen oftmals bronchiale Hyperreaktivität während der Pollensaison! Die spezifische Immuntherapie ist die einzige kausale Therapie der Typ-1-Allergie mit der Option, die Entwicklung des allergischen Asthma bronchiale zu verhindern!

Klassifizierung der Asthmaschweregrade

Bezeichnung		Symptome Tag	Symptome Nacht	FEV1 bzw. PEF % Sollwert
4 persistierend	schwer	ständig	häufig	60%
3	mittelgradig	täglich	>1x pro Woche	>60 <80%
2	leicht	<1x täglich	>2x pro Monat	80%
1 intermittierend		2x pro Woche	2 x pro Monat	80%